อาการ ‘ลืมโลก’ ของผู้ป่วย ‘โรคลืม’ อัลไซเมอร์ป้องกันได้แต่ยังไร้ยารักษา

ผู้ป่วยโรค ‘สมองเสื่อม’ (Dementia) จำนวนมากเสียชีวิตลงทุกปี ทั้งที่อยู่ในภาวะจดจำคนรอบข้างไม่ได้ มักเกิดกับผู้สูงวัยตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป นำความเศร้าโศกเสียใจให้กับคนในครอบครัวมาก ทางการแพทย์ไม่สามารถคิดวิธีรักษาโรคนี้ให้หายขาดเพียงประคับประคองให้สมองถูกทำลายช้าลงเท่านั้น

จากประสบการณ์ศึกษาด้านประสาทวิทยาและยารักษาโรค “ภก.สิริชัย ชูสิริ” อาจารย์ประจำคณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ระบุว่า “คนไข้ส่วนใหญ่ที่เพิ่งเริ่มเป็นโรคสมองเสื่อมจะทุกข์ใจ เพราะเหมือนต้องทำร้ายจิตใจคนรอบข้าง” 

ภาวะสมองเสื่อม เกิดจากความเสื่อมถอยของ สมองส่วนของการทำงานขั้นสูง (Cognitive Functions) ที่รุนแรงมาก จนมีผลต่อการทำงานและการใช้ชีวิตในสังคม สูญเสียความจำ ภาษา การรับรู้ระยะและทิศทาง ไปจนแสดงออกทางอารมณ์และพฤติกรรมที่เปลี่ยนไป 

“อัลไซเมอร์” (Alzheimer) เป็นหนึ่งในโรคที่เป็นสาเหตุหลักทำให้เกิดภาวะสมองเสื่อม พบได้ประมาณร้อยละ 40 ในผู้ป่วยสูงวัย ซึ่งคิดเป็นสัดส่วนที่สูง แต่ความจริงก็ยังมีโรคอื่นๆ อีกที่ทำให้มนุษย์เกิดภาวะสมองเสื่อมได้อีก เช่น โรคพาร์กินสัน (Parkinson’s disease) เกิดกับสมองส่วนที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกาย หรือ โรคสมองเสื่อมจากหลอดเลือดสมอง (Vascular Damentia) แตก ตีบ หรือตัน ผู้ป่วยจะมีภาวะสมองเสื่อมตามมาเช่นกัน

“ปกติโรคสมองเสื่อมเป็นภาวะอาการจุดสุดท้ายแล้ว เพราะส่วน Cognitive Functions ถูกทำลายไปทำให้ความคิด ความจำผู้ป่วยแย่ลง เพิ่มอัตราการเสียชีวิตสูงมาก ผู้สูงอายุจึงมีความเปราะบาง และทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องพยายามหาทางป้องกันมิให้คนไข้ไปสู่ภาวะโรคสมองเสื่อมได้”

รู้จักรอยโรคที่เริ่มเกาะสมองส่วนจดจำข้อมูล

สาเหตุของการเกิดโรคนี้ มาจากพยาธิสภาพในเซลล์และนอกเซลล์ประสาท โดยภายนอกเซลล์นั้น เกิดจากการสะสมของโปรตีนชนิดนึงที่เรียกว่า เบต้า-อะมิลอยด์ (Beta-amyloid) อยู่ในสมองมากผิดปกติ เพราะร่างกายไม่สามารถขจัดสารนี้ออกไปได้หมด และเมื่อโปรตีน เบต้า-อะมิลอยด์ ไปจับกับเซลล์สมองบริเวณภายนอกก็จะเกิดคราบ “อะมิลอยด์ พลาก” (Amyloid plaques) ไปเหนี่ยวนำให้ภายในเซลล์เกิดใยโปรตีน “นิวโรไฟบริลลารีแทงเกิล” (Neurofibrillary tangle) มีส่วนประกอบหลักคือโปรตีนที่เรียกว่า “เทาว์โปรตีน” (tau) 

“ดังนั้น การสะสมของโปรตีนเบต้า-อะมิลอยด์ที่มากเกินไป ทำให้เกิดภาวะสมองฝ่อลงเรื่อยๆ เริ่มจากสมองส่วน ฮิปโปแคมปัส (Hippocampus) ที่มีบทบาทสำคัญในการจดจำข้อมูลต่างๆ” 

ภาวะสมองเสื่อม เริ่มจากคนไข้ไม่มีอาการเลย แต่ถ้าไปตรวจก็เริ่มเห็นสัญญาณว่า อะมิลอยด์ พลาก เกิดขึ้น หรือเริ่มเห็น นิวโรไฟบริลลารีแทงเกิล เกิดขึ้นแล้ว หากปล่อยไปจะเข้าสู่เฟสที่สอง คือ “ภาวะปริชานบกพร่องระยะต้น” ทางการแพทย์เรียกว่า Mild Cognitive Impairment ความจำบางอย่างจะเริ่มลดลงแต่ยังไม่ถึงขั้นกระทบต่อชีวิตประจำวัน 

“ทางวิชาการเรามีการวางแผนการรักษาว่าต้องเร่งค้นหาผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการปริชานบกพร่องระยะต้นให้มากที่สุด แล้วดูแลพวกเค้าเพื่อป้องกันไม่ให้กลายมาเป็น ภาวะสมองเสื่อม หรือ Dementia อย่างน้อยก็ให้ยาวนานที่สุด เหมือนการเหยียบเบรกเอาไว้”

ยาชะลอ 2 เอนไซม์ตัวร้ายทำลายสารสื่อประสาท

ภก.สิริชัย ระบุว่า ยารักษาโรคอัลไซเมอร์ส่วนใหญ่ จะมุ่งออกฤทธิ์บริเวณสมองในส่วนควบคุมความจำนั่นคือ ฮิปโปแคมปัส ช่วยให้สารสื่อประสาทตัวหนึ่งที่ทางการแพทย์เรียกว่า “แอซิติลโคลีน” (Acetylcholine) ไม่ถูกทำลายไปโดยเอนไซม์ 2 ตัว คือ อะเซติลโคลีนเอสเตอเรส (AChE) และบิวทีรีลโคลีนเอสเตอเรส (BuChE)

“ยาบางตัวสามารถยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ทั้งสองแบบได้ แต่ยาบางตัวก็หยุดเอนไซม์ได้เพียงตัวเดียว ทั้งหมดเพื่อออกฤทธิ์ให้รักษาสมองส่วนความจำไว้นานที่สุดเท่านั้น ยังไม่ใช่การรักษาให้หายขาดจากโรคนี้ แล้วบางครั้งแพทย์ก็ต้องให้ปริมาณ Dose ยามากขึ้นถ้าภาวะสมองเสื่อมรุนแรง”

อย่างไรก็ดี ยารักษาอัลไซเมอร์มีผลข้างเคียงพบได้บ่อยครั้ง เพราะยาไม่ได้ออกฤทธิ์สมองส่วนฮิปโปแคมปัสอย่างเดียว แต่จะออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย เช่น ไปอยู่ตามลำไส้ก็เกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียน น้ำหนักลดลง และที่น่ากลัวคือการเพิ่มของ “แอซิติลโคลีน” ในหัวใจทำให้หัวใจเต้นช้าลง เภสัชกรบางท่านอาจจะเปลี่ยนรูปแบบยาเป็นแผ่นแปะ เช่นยากลุ่ม “ไรวาสติกมีน” (Rivastigmine) เพื่อลดผลข้างเคียง

“โดยองค์รวมทั้งหมดมีการศึกษาพบว่า ถ้าเราหยุดยารักษาอัลไซเมอร์ทันที ความจำคนไข้จะดรอปลงไปครึ่งหนึ่ง ดังนั้นถ้าเริ่มให้ยาแล้วจะให้ต่อไปเรื่อยๆ แต่ถ้าให้ 6 เดือนแล้วไม่ดีขึ้น ความจำยังแย่ลง ทางการแพทย์ก็มีเกณฑ์ประเมินโดยให้ตรวจแบบทดสอบสภาพสมองเสื่อม (MMSE) และแบบประเมินพุทธิปัญญาเอเดส-ค็อก (ADAS-cog) หากไม่ดีขึ้นก็ต้อง off ยาไป ซึ่งไม่ใช่ทุกคนเมื่อได้ยาแล้วอาการจะดีขึ้นเสมอไป”

ทานยารักษาควบคู่กับการควบคุมความเสี่ยง

ขณะที่คนไข้สมองเสื่อมระยะปานกลางจนถึงรุนแรง มักมีอาการทางด้านพฤติกรรมร่วมด้วย เช่น เรื่อง aggression โวยวาย สับสน จะมียาอีกตัวนึงชื่อว่า “มีแมนทีน” (Memantine) ใช้เสริมกับยาตัวแรกได้ แต่ต้องระวังในคนไข้ที่มีประวัติเคยเป็นโรคลมชักมาก่อนเพราะยาอาจจะไปเพิ่มความเสี่ยงได้

จะเห็นว่ายาสองตัวจะเป็นรักษาตามอาการทั้งหมด แต่ไม่ได้ดีไซน์รักษาตรงสาเหตุที่เกิดโรคโดยตรง จึงมีการกำหนดแนวทางว่า การควบคุมปัจจัยเสี่ยง เช่นโรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะซึมเศร้า การแยกตัวอยู่คนเดียว การออกกำลังกาย การรับประทานอาหาร ฯลฯ (1) ถ้าแก้ไขจุดเหล่านี้ได้ก็จะลดความเสี่ยงโรคสมองเสื่อมได้มากกว่า 40% ดังนั้น ถ้าคนไข้มีความเสี่ยงโรคสมองเสื่อมก็ต้องรีบชะลอ พยายามควบคุมปัจจัยในมุมที่เราบริหารจัดการได้ 

“เรื่องการปรับพฤติกรรมการรับประทานแนะนำให้กินผักเยอะๆ ถั่วเปลือกแข็ง ปลา อาหารแบบเมดิเตอร์เรเนี่ยน เชื่อว่าในบ้านเราก็กินแบบนี้กันอยู่แล้ว รวมถึงการพูดคุยกับผู้สูงวัยในครอบครัวอย่างสม่ำเสมอ ไม่ปล่อยให้อยู่คนเดียวนานๆ หรือ การออกกำลังกายออกมารับแสงแดดเช้าๆ ที่มีวิตามิน D ก็ช่วยได้เช่นเดียวกัน” 

การใช้ยารุ่นเก่าก็มีผลต่อภาวะสมองเสื่อม

นอกจากนี้ โรคสมองเสื่อมยังเกิดจาก “พันธุกรรม” คนในครอบครัวที่มีประวัติการเป็นโรคสมองเสื่อมมาก่อน หรือ บางครั้งเกิดจากการรับประทานยาบางอย่างต่อเนื่องก็ทำให้คนไข้แย่ลง เช่น ยาต้านฮีสตามีน (Antihistamines) หรือที่เราคุ้นเคยกันในชื่อ ยาแก้แพ้ เป็นยาที่ใช้บรรเทาอาการแพ้ชนิดไม่รุนแรงอย่างผื่นคัน ลมพิษ คัดจมูก น้ำมูกไหล จาม ฯลฯ โดยเฉพาะถ้าหากเป็นยาแก้แพ้รุ่นแรกหรือ first generation antihistamine จะส่งผลต่อสมองกระทบต่อการควบคุมความจำ หากกินบ่อยๆ กระทบต่อเรื่องความจำของคนไข้ให้แย่ลง จึงมีการเน้นว่าถ้าคนไข้อายุ 70-75 ปี พยายามอย่าให้กินยาต้านฮีสตามีนบ่อยเกินไป แต่หากเป็นยาแก้แพ้ที่เป็น second generation antihistamine หรือยาซีพีเอ็ม เม็ดสีเหลืองๆ เป็นยาสามัญประจำบ้าน ค่อนข้างปลอดภัยกว่าแต่ผู้ใหญ่หรือผู้สูงวัยก็ต้องระวังเช่นเดียวกัน

“ตัวเลขคนเป็นโรคสมองเสื่อมที่แท้จริงนั้นเก็บสถิติได้ยากและต่ำกว่าความเป็นจริงพอสมควร เช่น คนต่างจังหวัดเมื่อคนในบ้านเริ่มมีภาวะสมองเสื่อม ก็จะถูกมองว่าเป็นคนหลงลืมแล้ว จะไม่ได้พาเข้าสู่ระบบสาธารณสุข แต่จากการศึกษาข้อมูลเราพบว่าคนไข้ที่เป็นตั้งแต่ระดับ Cognitive Functions ไปจนถึงระดับ Dementia ในประเทศไทยมีจำนวนมากเมื่อเทียบกับในต่างประเทศ”

ตรวจ ‘น้ำไขสันหลัง’ และใช้แบบประเมินเพื่อป้องกันไว้ก่อน

ปัจจุบัน โรงพยาบาลต่างๆ ให้ความสำคัญกับการรักษาโรคสมองเสื่อมมากขึ้นเพราะเข้าสู่สังคมผู้สูงวัยแล้ว หลายโรงพยาบาลจะมีสหวิชาชีพร่วมกันทั้งแพทย์ เภสัชกร นักจิตวิทยา ช่วยกันประเมินสภาวะความจำของคนไข้ว่าเป็นอย่างไร มีการรักษาแบบไม่ใช้ยา หรือ Non-pharmacologic treatment ด้วย เช่น การปรับพฤติกรรมกลุ่ม การรักษาแบบจิตบำบัด ฯลฯ สามารถช่วยผู้ป่วยได้ระดับหนึ่ง 

ขณะที่โรงพยาบาลจุฬาฯ ได้นำนวัตกรรมวิธีการตรวจ “น้ำไขสันหลัง”(2) เพื่อค้นหาค่าของ เบต้า-อะมิลอยด์ของกลุ่มเสี่ยงว่าสูงมากหรือน้อยอย่างไร ซึ่งจะช่วยคัดกรองผู้ป่วยอัลไซเมอร์ได้ดีอีกด้วย 

องค์ความรู้ที่ ภก.สิริชัย ชูสิริ อาจารย์คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ประมวลให้เราเห็นถึงภาวะโรคสมองเสื่อมในประเทศไทยและยารักษาคนไข้อัลไซเมอร์ ช่วยยับยั้งภาวะสูญเสียความทรงจำคนที่รัก แม้สุดท้ายอาจต้องเสียชีวิตในอนาคต แต่ทั้งหมดคือแรงผลักดัน แรงบันดาลใจให้เกิดองค์ความรู้ใหม่ๆ ของการรักษาที่จะสามารถก้าวต่อไปได้…อย่างมีความหวัง

หมายเหตุ :

(1) แนวทางการชะลอ dementia ข้อมูลเพิ่มเติม Reference: Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet CommissionLancet 2020; 396: 413–46

(2) การตรวจ “น้ำไขสันหลัง” ของรพ.จุฬาฯ ข้อมูลเพิ่มเติม https://cmdl.md.chula.ac.th/test/C/CSF%20Total%20tau%20protein.pdf